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Saturday, July 29, 2006

CADENA RED DE FRIO - VACUNACION

Cadena de frío



Introducción

La importancia de la cadena de frío para el desarrollo exitoso de la Vacunación Universal, radica en mantener su continuidad o secuencia, ya que la ruptura en alguna de las operaciones básicas compromete seriamente la calidad de los biológicos. Esto implica disponer de equipo especial y material de calidad para su buen funcionamiento, personal de salud con capacitación específica sobre los procedimientos y manejo, en los diferentes niveles de la estructura operativa del Sistema Nacional de Salud; además, de financiamiento permanente para asegurar la operación de los recursos humanos y materiales.

1. Cadena de frío o red de frío

Definición

La Organización Panamericana de la Salud define a la "cadena de frío” o “red de frío" como el sistema logístico que comprende el personal, equipo y procedimientos para conservar, transportar y mantener las vacunas en condiciones óptimas de temperatura, desde el lugar de fabricación, hasta el sitio donde las personas son vacunadas. También podemos definirla como el proceso de almacenamiento, conservación, distribución y transporte de los productos biológicos utilizados en las acciones de Vacunación Universal.

Todo "sistema" comprende un conjunto de elementos que mantienen entre sí relaciones definidas y un propósito. Bajo este enfoque, la cadena de frío en las acciones de Vacunación Universal tiene como finalidad que el personal vacunador disponga de vacunas conservadas a temperaturas óptimas para ser administradas al individuo e inmunizarlo, es decir, que su organismo induzca la formación de anticuerpos o defensas específicas contra microorganismos que producen las enfermedades que se previenen con las vacunas.

Los recursos fundamentales que intervienen en el sistema de la cadena de frío son:
El humano, que administra y manipula las vacunas.
El material, para el almacenamiento y la distribución.
El financiero, para asegurar la operación de los recursos humanos y materiales.

Recursos humanos

Se refiere al personal, que de manera directa tiene que manipular, transportar, distribuir y aplicar la vacuna o vigilar que los elementos donde se conservan o transportan reúnan todos los requisitos establecidos. Es fundamental contar con personas responsables y con conocimientos actualizados, para asegurar el correcto funcionamiento de dicha cadena, así como mantener en buen estado el equipo utilizado para conservar las vacunas.





Recursos materiales

Incluye a los elementos de la cadena de frío:
Equipo frigorífico: cámaras y cuartos fríos, refrigeradores, congeladores, cajas frías, termos, camiones con caja térmica (thermoking).
Instrumentos de medición: termómetros y termograficadores.
Equipo complementario para almacenamiento y conservación de vacunas: paquetes refrigerantes, charolas, anaqueles perforados para cámaras frías y vasos contenedores.
Papelería: gráficas de registro de temperatura, formatos para el registro de ingresos y egresos de vacuna (movimiento de biológico) y formatos para el registro de mantenimiento del equipo.
Equipo de protección de red de frío: chamarra, gorro, guantes, pasamontañas, botas y cubrebocas.

Los equipos de refrigeración e instrumentos de medición requieren estar bajo un programa de mantenimiento que permita asegurar permanentemente su buen estado y funcionamiento.

Recursos financieros

La previsión de estos recursos se contempla en el Programa Operativo Anual y constituye, entre otros, un elemento fundamental para la operación y vigilancia de la cadena de frío.

2. Importancia de la conservación de las vacunas

Las vacunas utilizadas en las acciones de Vacunación Universal son sensibles al calor y congelamiento; si éstas se exponen a temperaturas altas o bajas, unas disminuirán su capacidad inmunológica, otras quedarán totalmente inutilizadas. Con el calor (temperaturas superiores a 8 ºC) pierden su potencia todas las vacunas; con el congelamiento (temperaturas inferiores a 0ºC) se destruyen las vacunas DPT, pentavalente (DPT-HB+Hib), toxoide tetánico diftérico (Td), antineumocóccica, antihepatitis B y antiinfluenza.

3. Niveles de la cadena de frío

Existen cuatro niveles operativos de la cadena de frío, los cuales se distinguen básicamente por el grado de complejidad en cuanto al control administrativo, capacidad de almacenamiento, niveles a distribuir y variedad de transportes para las vacunas.

Figura 23 Niveles de la cadena de frío
3.1 Nivel nacional

El nivel nacional comprende a los almacenes centrales de las instituciones del sector salud de donde se distribuyen a las entidades federativas.

Las vacunas son almacenadas en cámaras frías, hasta que el Laboratorio Nacional de Salud Pública (LNSP) y la Dirección General de Medicamentos y Tecnologías para la Salud, avalen la calidad de los biológicos y autoricen su distribución.

Importación

De acuerdo con el esquema nacional de vacunación, existen biológicos que no se producen en México, por lo que es necesario importarlos, tales como las vacunas pentavalente, BCG, SRP, SR, hepatitis B, DPT y Td; dichas vacunas son adquiridas por diferentes Instituciones públicas y privadas.

Las vacunas de importación al ingresar al país se almacenan en cámaras frías de la empresa que se encarga de distribuirlas, o en los almacenes para biológicos de las diferentes Instituciones del Sector Salud.

Al ingresar las vacunas a los almacenes en donde se encuentran las cámaras frías, primero se desenfajillan, por un verificador sanitario, quien toma de las cajas, en forma aleatoria, varios frascos (el número de frascos varía de acuerdo con el tipo de vacuna y presentación) para formar dos paquetes; uno se envía al Laboratorio Nacional de Salud Pública, para realizar las pruebas de control de calidad, y el otro paquete se queda en resguardo de la Secretaría de Salud, para su análisis ante cualquier eventualidad que se asocie con la vacuna.

Posteriormente, las vacunas se guardan (de 12 a 24 meses) en las cámaras frías o de congelación de las instituciones de salud.

Liberación

La autoridad nacional de control la constituyen la Dirección General de Medicamentos y Tecnología para la Salud y el Laboratorio Nacional de Salud Pública.

El Laboratorio Nacional de Salud Pública realiza las pruebas de control de calidad y emite los resultados en un plazo hasta de 90 días para las vacunas bacterianas, y de hasta 30 días para las vacunas virales; envía los resultados a la Dirección General de Medicamentos y Tecnologías para la Salud, quien de acuerdo con los resultados, niega u otorga la liberación de las vacunas para su uso. Una vez otorgada la liberación las dependencias del sector salud pueden realizar la distribución a las entidades federativas, de acuerdo con la programación de los servicios de salud de cada institución.

3.2 Nivel estatal o delegacional

El siguiente nivel es el estatal o delegacional; en todas las instituciones del sector salud, el biológico procedente del nivel nacional es conservado en cámaras frías o cuartos refrigerados, con capacidad suficiente para almacenar las vacunas que demanden los niveles jurisdiccional o zonal. El tiempo de almacenamiento en la cámara fría estatal para todas las instituciones del sector salud, debe ser entre 4 y 6 meses.

La duración del biológico en el nivel estatal, en perfectas condiciones de almacenamiento, no debe durar más de seis meses.

En este nivel es necesario disponer de cámara fría, debidamente equipada con precámara, congelador para paquetes fríos, estantería metálica de material inoxidable con entrepaños perforados, termos de 45 litros para traslado de vacunas, termómetro para medir la temperatura interior y exterior, termograficador, termómetro de vástago con sensor largo de 20 a 30 cm. para medición de la temperatura interna de las cajas frías cuando se recibe la vacuna, termómetro de vástago con sensor de 14 cm para la supervisión y termómetro lineal de mercurio para calibrar los diferentes termómetros.

También se debe establecer un sistema de control para el registro y distribución de las vacunas acorde con las necesidades estatales, así como para el control de las tareas de mantenimiento de los equipos, y contar con personal debidamente capacitado para el manejo de los biológicos.

3.3 Nivel jurisdiccional o zonal

Este nivel debe considerarse básico para la programación. Es el escalón previo al nivel operativo, donde se concentra el biológico requerido para una región.

En este nivel se dispone de los elementos de almacenamiento y control similares a los del nivel estatal, sólo que en menor escala, o sea: cámara fría (debidamente equipada) con precámara, o refrigeradores con capacidad suficiente para almacenar vacunas de dos dotaciones ordinarias y para una Semana Nacional de Salud. El tiempo de almacenamiento en este nivel, para todas las Instituciones del Sector Salud, debe ser entre 2 y 4 meses, además debe contar con congelador para paquetes fríos, charolas de aluminio perforadas, termos de 45 litros para traslado de vacunas, termómetro de vástago con sensor largo de 20 a 30 cm. para medición de la temperatura interna de las cajas frías cuando se recibe la vacuna, termómetro de vástago con sensor de 14 cm para la supervisión y termómetro lineal de mercurio para calibrar los diferentes termómetros.

3.4 Nivel local (unidades médicas de primer nivel de atención y hospitales)

Todas las unidades de salud deben contar con refrigeradores cuya capacidad permita el almacenamiento de vacunas de dos dotaciones ordinarias y, para una Semana Nacional de Salud. El tiempo de almacenamiento en este nivel, para todas las instituciones del sector salud, debe ser entre 1 y 2 meses; además, deben contar con charolas de aluminio perforadas, termos y vasos contenedores perforados para la vacunación intramuros y por brigadas de campo, termómetro para medir la temperatura interior y exterior de los refrigeradores, termómetro de vástago con sensor de 14 cm para la supervisión de campo y termómetro lineal de mercurio para calibrar los diferentes termómetros. Cuando la unidad de salud tiene más de cinco brigadas para la vacunación en campo, debe contar con un congelador para paquetes fríos.

Es necesario aclarar que el tiempo de almacenamiento en cada nivel no es acumulativo.

El tiempo máximo de almacenamiento de cualquier vacuna en todos los niveles de la estructura operativa de la entidad federativa no debe rebasar los seis meses a partir de la fecha de recepción en el nivel estatal, por lo tanto, es indispensable mantener un estricto control en la distribución de las vacunas utilizando el método de “primeras entradas” “primeras salidas”(PEPS) y un calendario de distribución que considere como máximo la cantidad suficiente para una dotación bimestral, exceptuando aquellos productos de alta estabilidad como las antitoxinas, que conservándolas a temperatura entre 2°C y 8°C pueden mantenerse almacenadas hasta la fecha límite de su caducidad.

4. Elementos esenciales de la cadena de frío

Los elementos con los que debe contar la cadena o red de frío se pueden clasificar básicamente en cuatro grupos:

· Refrigeración.
· Registro y control de temperatura.
· Transporte de vacunas.
· Registro y control de entradas y salidas de los biológicos.

4.1 Refrigeración

Los elementos de refrigeración son las cámaras frías y los refrigeradores.

4.1.1. Cámara fría o cuarto frío

Las cámaras frías o cuartos fríos se utilizan para almacenar grandes cantidades de vacuna, deben contar con las siguientes características: área de recepción y entrega de biológicos, área de refrigeración previa (precámara) y área de refrigeración; el acceso al interior de la cámara es por medio de puerta de acero inoxidable, con cerrado hermético, manija exterior, con portacandado, picaporte interior. En el área de recepción la puerta debe ser de madera tipo tambor, forrada con triplay de 6 mm de espesor.

Las cámaras o cuartos fríos pueden ser prefabricados o construidos con material como blocks o ladrillos; deben tener recubrimiento aislante, capaz de resistir factores ambientales, y aislamiento a las temperaturas externas; sus dimensiones dependerán de las necesidades de almacenamiento.

Ubicación de la cámara o cuarto frío

El área donde se ubique debe estar independiente y protegida.
Alejada de toda fuente de calor.
Con suficiente espacio para maniobras.
Techo y muros propios.
Paredes y pisos de material vítreo (loseta, cerámica, azulejo, etcétera).












Sus componentes y accesorios mínimos son:

· Precámara con clima de refrigeración.
· Unidad condensadora, primaria y auxiliar.
· Filtro secador.
· Evaporador, primario y auxiliar.
· Válvula de expansión.
· Termostato ambiental.
· Termograficador.
· Termómetro para medir temperatura interior y exterior.
· Alarmas visual y auditiva.
· Planta auxiliar de energía eléctrica de arranque automático.
·
Foto 49 Vista interna de la cámara fría. Estantería metálica de material inoxidable con entrepaños perforados.
· Puerta de acceso para uso pesado.
· Alumbrado interno con línea, tablero e interruptor térmico independiente.
· Cerradura de clip.
· Tarima de plástico o o madera ranurada para el piso.
· Cortina vertical de polivinilo (tipo persiana).

Ubicación y funciones que cumplen algunos de sus componentes

Unidad condensadora. Esta debe situarse de preferencia fuera del área donde se encuentra la cámara fría, a una distancia mínima de dos metros, orientada de tal manera que remueva y libere el aire caliente para que no afecte al sistema. Debe estar colocada sobre una base, y cubierta con techo a una altura que permita su conservación y realizar el mantenimiento preventivo con comodidad.

Su función es licuar (condensar) el refrigerante proveniente del compresor, a través del condensador, por el intercambio de calor producido al comprimir el gas, y hacerlo circular por una serie de tubos (en forma de radiador) que son enfriados con aire impulsado por un ventilador. El gas ya licuado y frío se dirige al evaporador.

La unidad condensadora esta compuesta por:



Compresor. Está acoplado a un motor por medio de bandas; el compresor succiona el refrigerante en forma de vapor, lo comprime y eleva su temperatura, enviándolo al condensador.


Foto 50 Compresor




Condensador. Consiste en un gran número de tubos, que reciben el refrigerante vaporizado, que se enfría en estos tubos por el aire impulsado por un ventilador acoplado al motor; el refrigerante se condensa, convirtiéndose nuevamente en líquido que pasa al tanque recibidor del líquido.

Foto 51 CondensadorTanque recibidor. El propósito fundamental de este componente es recibir el refrigerante líquido y mantener una cantidad suficiente de refrigerante, de tal modo que pueda absorber variaciones de carga del sistema.

Evaporador. Usualmente está colocado en el techo o en una de las paredes interiores de la cámara. Su función es producir enfriamiento; contiene una serie de tubos por los que circula el líquido refrigerante, y en su trayecto se va evaporando, lo que produce una baja temperatura al realizar el intercambio de calor. Cuando el líquido se evapora a esta temperatura, absorbe el calor existente en los productos almacenados y en el interior de la cámara, y lo sustituye por la baja temperatura cedida al evaporarse el gas.

Es recomendable que cada cámara fría disponga de una unidad condensadora y evaporador auxiliares, de tal manera que se puedan activar inmediatamente, en caso de falla o descompostura de las unidades primarias; su vida útil será mayor si se alterna su funcionamiento (primaria y auxiliar). Esto permite su mantenimiento preventivo sin necesidad de parar el sistema frigorífico.

Válvula de expansión. Genera un control en el flujo de refrigerante. Es accionada por una válvula solenoide que a su vez es controlada por la temperatura de la cámara. Esta válvula controla que el evaporador esté permanentemente lleno de líquido; si no hay suficiente líquido en el evaporador el efecto refrigerante no será suficiente para mantener la cámara fría a la temperatura adecuada; por el contrario, si la válvula suministra demasiado líquido se corre el riesgo de que parte de éste no se evapore y llegue al compresor causándole daño.

Filtro secador. Está colocado en la tubería que transporta el líquido, entre el tanque recibidor y la válvula de expansión; su función es retener las pequeñas partículas de suciedad que podrían bloquear la válvula de expansión y restringir el flujo de líquido.

Visor de líquido. Está colocado después del filtro secador, y permite ver el paso del refrigerante líquido por la tubería.

Termostato. Su ubicación puede variar por razones de diseño; generalmente se instala dentro del compartimiento de refrigeración. Su función es regular la temperatura; cuando ésta se eleva unos grados por encima de lo establecido, el compresor arranca, y al alcanzar la temperatura programada el termostato apaga el compresor.

Precámara. Debe instalarse inmediatamente antes de la puerta de entrada a la cámara y contar con clima de refrigeración, de tal manera que las vacunas puedan manipularse en los termos de traslado (recepción-entrega), sin exponerlas a cambios bruscos de temperatura, facilitando con ello las actividades del personal responsable de su manejo. El tamaño de ésta dependerá de las necesidades y del espacio disponible. La temperatura debe ser entre 6 y 8 °C.

Planta auxiliar de energía eléctrica de arranque automático. Debe estar colocada en la parte exterior de la cámara y activarse inmediatamente al suspenderse el suministro de energía eléctrica, y detenerse al retornar ésta.

Figura 52 Planta auxiliar de energía eléctricaEstantería. En el interior de la cámara fría debe existir la estantería con entrepaños suficientes y de material anticorrosivo e inoxidable, con una separación mínima de 15 cm entre un nivel y otro, se deben colocar a 5 cm de las paredes de la cámara para facilitar la circulación del aire.


Tarima. Debe estar construida de plástico o acero inoxidable colocada dentro de toda la cámara fría, incluyendo pasillos y áreas libres, en caso de no contar con ella, el piso deberá ser de material antiderrapante y lavable.

Cortina Plástica. Para evitar salida de aire frío, y la entrada de calor al abrir la cámara, es indispensable colocar una cortina vertical de polivinilo en la puerta, sobre todo en aquellas que no cuentan con precámara.

4.1.2. Refrigerador
Los refrigeradores se utilizan para almacenar vacunas, principalmente en los niveles jurisdiccional o zonal y unidades médicas; son los elementos productores de frío indispensables para mantener las vacunas en condiciones adecuadas de uso.

Se les debe dar toda la atención posible para que funcionen eficientemente.

No se deben utilizar frigobares y refrigeradores de dos puertas, ya que en el compartimiento de refrigeración éstos conservan menos tiempo el frío producido y tardan más en recuperar la temperatura cada vez que se abren. Los de puerta de cristal no son en realidad refrigeradores, sino enfriadores y no conservan el frío en caso de interrupción de la energía eléctrica, debido a que carecen de evaporador.

El refrigerador funcionará eficientemente si se cumplen los siguientes requisitos

· Debe estar instalado en un ambiente fresco, bien ventilado, a la sombra y alejado de toda fuente de calor.
· Separado 15 cm de la pared y como mínimo 45 cm del techo.
· Colocado sobre una superficie horizontal y bien nivelado.

Características, componentes y accesorios mínimos del refrigerador

· Compresor.
·
Condensador (serpentín posterior).
· Evaporador (congelador) o sistema de enfriamiento de tipo estático, con comunicación directa al gabinete del refrigerador.
· Termostato o control de temperatura.
· De una sola puerta con sellado hermético, la puerta en su interior completamente lisa.
· Capacidad de 10, 12 y 17.6 pies cúbicos según sea la necesidad.
·
Foto 53 Refrigerador. Vista exteriorCapaz de mantener la temperatura interna del gabinete de conservación, entre 2 y 8 °C, funcionando en regiones cuya temperatura ambiente sea hasta de 43 °C.
· Estantes (parrillas) de acero inoxidable.
· Charolas de aluminio, perforadas, para contener los biológicos.
· Paquetes refrigerantes con agua en su interior.
· Botellas de plástico con agua (cerradas).
· Termograficador.
· Termómetro de lectura interna y externa.
· Alarma visual y auditiva.

El refrigerador está constituido por las áreas de congelación y refrigeración
· Area de congelación: está formada por el evaporador (congelador) y sirve para congelar los paquetes refrigerantes.
· Area de refrigeración: está dividida en compartimientos (estantes) y sirve para almacenar los productos biológicos en sus respectivas charolas perforadas.

Tipos de refrigeradores

Refrigerador por compresión

Utilizado en las unidades operativas donde se dispone de energía eléctrica permanente, considerados los más apropiados para almacenar vacunas. Los más comunes son los de tipo doméstico, y los ideales son aquellos fabricados específicamente para vacunas que incluyen todos los aditamentos de control de temperatura (termograficador, termómetro para lectura de temperatura interna y externa, alarma visual y auditiva, charolas, etcétera).




Refrigerador solar o fotovoltaico

Utiles para almacenar y mantener las vacunas en regiones de difícil acceso, y donde los recursos energéticos convencionales no existen o son difíciles de conseguir. Funcionan con energía solar, la cual es captada por medio de paneles fotovoltaicos y la cual se acumula en baterías especiales que alimentan a la unidad frigorífica. La disposición de sus componentes es similar a la de los refrigeradores por compresión. Para instalarse se requiere evaluar las condiciones energéticas y de humedad existentes en la zona o región.

Refrigerador de gas o por absorción

Estos son apropiados para utilizarse en regiones o zonas donde no se dispone del recurso de energía eléctrica. Los sistemas de absorción requieren de una fuente de calor. La fuente de calor que se utiliza puede ser producida mediante combustibles líquidos (keroseno) o gaseosos (propano, butano, etcétera).

La selección de equipos para la cadena de frío debe ser debidamente analizada para elegir aquellos que, por sus características y condiciones operativas, sean eficientes.

4.2 Registro y control de temperatura

Para el control diario de temperatura se cuenta con una gran variedad de termómetros. Estos tienen diversas presentaciones, pero lo importante es que deben contar con una escala de medición que cubra el intervalo de temperatura deseado, esto es, de 2 a 8 °C en las cámaras frías y refrigeradores; de 4 a 8 °C en los termos de traslado y en los utilizados para vacunación intramuros y en campo.

4.2.1 Termograficador

El termograficador es un instrumento de medición y registro automático de la temperatura y se utiliza para las cámaras frías y refrigeradores; su sensor va colocado dentro de la cámara de refrigeración, cerca de los biológicos y su lectura se realiza exteriormente. Una gráfica circular gira dentro de una carcaza y es posible observarla a través de un cristal o mica; la temperatura se registra por un estilete en una hoja graficada. Se debe tener el cuidado de cambiar la hoja graficada (papel de registro) con la periodicidad que marca el propio papel; cada hoja utilizada debe contener la identificación de la cámara o del refrigerador de que se trate, y la fecha de registro.


Foto 54 Termograficador











4.2.2 Termómetros

Constituyen un instrumento muy importante para el monitoreo y control de temperatura de las vacunas dentro de los equipos de refrigeración (cámara fría, refrigerador) o de conservación (termos).

Hay diversos tipos y marcas, funcionan con base en la propiedad que tienen algunas sustancias o materiales para dilatarse o contraerse si la temperatura aumenta o disminuye, como el mercurio y el alcohol, los de acción química con cristal líquido o los de bulbo de acción termostática.

Cuando se realice el mantenimiento preventivo se deberá verificar que los termómetros (para cámara fría, refrigerador y termo) estén calibrados.

Los comúnmente utilizados en las acciones de Vacunación Universal son:

Interiores y exteriores

· Interiores y exteriores: informan la temperatura (interna) del compartimiento de refrigeración de la cámara fría o refrigerador, sin que estos equipos se abran, y miden también la temperatura ambiental (externa) a la que se encuentran los equipos.
· Lineal: informa la temperatura interna del momento. Por su precisión se pueden utilizar para verificar la calibración de algunos termómetros.

Cristal líquido

· Enzimático o cristal líquido: informa la temperatura interna del momento, facilita la verificación de temperatura a la que están expuestas las vacunas dentro de los termos.
De vástago

· Vástago con sensor de 20 a 30 cm de largo: informa la temperatura interna del momento, permite verificar la temperatura a la que están expuestas las vacunas dentro de las cajas térmicas de traslado.
· Vástago con sensor de 14 cm de largo: informa temperatura interna del momento, permite verificar la temperatura a la que están expuestas las vacunas durante las actividades de campo y supervisión.


Digital
· Hay diferentes modelos y tamaños de termómetros
· Tienen un indicador digital luminoso
Foto 55 Termómetro de interiores y exteriores, termómetro testigo y termómetro de vástago corto 14 cm, para supervisión.
4.2.3 Alarmas

Son instrumentos cuya sensibilidad puede indicar el incremento o disminución de la temperatura dentro de un rango prestablecido de acuerdo con la norma (2 a 8 °C). Pueden estar conectadas al termograficador, aunque también existen autónomas.

Las alarmas son de tipo visual y auditivo; las visuales cuentan con una señal luminosa, y las de tipo auditivo cuentan con un timbre o una sirena; en ambos casos, están controladas por un termostato y se activan cuando la temperatura se sale del rango (2 a 8 °C) al que fue calibrado el sensor. También se pueden accionar si hay una falla en el suministro de energía eléctrica.

Foto 56 Alarma visual integrada a la cámara fría.


4.2.4 Control de temperatura y gráfica de registro

Cuando las unidades refrigerantes (cámaras frías o refrigeradores) no cuentan con termograficador debe utilizarse un formato para llevar el registro de la temperatura interna; el registro se realizará como mínimo dos veces al día.
La gráfica se construye al unir los puntos marcados para cada registro. Como observaciones se anotarán además los acontecimientos relacionados con el funcionamiento de las unidades frigoríficas y de conservación. El registro automatizado sólo requiere de vigilancia permanente para el cambio de la hoja.

Los datos que debe contener la gráfica son:

Identificación de la unidad administrativa (almacén estatal, delegacional, jurisdiccional o zonal o unidad médica), identificación de la unidad refrigerante, período de registro, nombre del responsable y directorio de emergencia, (a quién se debe notificar en caso de existir una falla eléctrica que ponga en riesgo la vacuna).
La gráfica propiamente dicha deberá incluir la fecha (día-mes-año) y hora de registro.
El registro se debe llevar a cabo cuando menos dos veces durante el día, o más frecuentemente si se cuenta con termómetro, cuya lectura pueda hacerse sin abrir la puerta de las unidades refrigerantes. En cualquiera de los casos se debe realizar el registro los 365 días del año.

La gráfica de control de temperatura deberá colocarse en la puerta de la cámara fría o del refrigerador, a efecto de que esté permanentemente visible, y para que el personal encargado anote la temperatura diariamente y compruebe el estado de la unidad refrigerante.

Es necesario que la gráfica de temperatura sea analizada al final de cada mes, para determinar las condiciones de temperatura a las que se han sometido las vacunas. Esta actividad permitirá conocer si los biológicos se han conservado, o no, en buenas condiciones para su uso. Así también, este análisis ayudará a conocer el funcionamiento de las unidades refrigerantes (ANEXOS 10 y 11).

Motivos por los que se originan variaciones en la temperatura

La puerta del refrigerador se abre con frecuencia.
Los termómetros no están correctamente calibrados.
No se realiza mantenimiento preventivo de acuerdo con la norma.
La capacidad de almacenamiento de la unidad refrigerante es insuficiente.
La unidad refrigerante presenta fallas no detectadas.

Se debe registrar la temperatura de las cajas térmicas que contienen vacunas, al momento de recibirlas en el almacén y cuando se envían a las jurisdicciones, al nivel zonal o unidades de salud. Asimismo, es necesario registrar la temperatura de los termos que se utilizan para la vacunación intramuros o en campo.

4.3 Transporte de vacunas

Existen diferentes tipos de transporte para trasladar las vacunas a los diferentes niveles (estatal, jurisdiccional, unidad médica).
A continuación se mencionan algunos medios de transporte.

4.3.1 Vehículos

Vehículos oficiales

Estos no cuentan con equipo de refrigeración, por lo que deben ser cubiertos y ventilados para transportar las vacunas en termos debidamente preparados.

Vehículos públicos

Se utilizan también vehículos automotores, aéreos, marítimos y fluviales para hacer llegar las vacunas a su destino en termos debidamente preparados.

Vehículos con equipos de refrigeración. ("thermoking").

Son vehículos equipados con una unidad refrigerante y aislamiento térmico, llamado comúnmente "thermoking". Además, tiene incorporado un sensor y una carátula de registro térmico con capacidad de indicar continuamente la temperatura del interior del área de almacenamiento.

4.3.2 Termos
El termo es el elemento de traslado más utilizado desde los niveles nacional, estatal, delegacional, jurisdiccional o zonal y local (vacunación intramuros y de campo).

Para su uso en las acciones de Vacunación Universal debe reunir de forma indispensable las siguientes características:


Termo de nueve litros

Elaborado con material plástico de alta densidad que permita una superficie sólida, tanto interna como externa.
Resistente a impactos.
Asa resistente, con dos aumentos del mismo material que el del asa en inyección de nylamid, elaborado con cuerda corrida de lado a lado de 3.1 cm de diámetro, perforación interior de 5 mm, y 18 mm de alto, argolla sinfín de acero, ahogada con tornillo tipo allen de cabeza hexagonal, pavonado, que no sobresalga del asa.
Arnés en cinta tipo militar, 100% algodón, 33 mm de ancho por 1.7 m de largo, con dos bandolas de acero de 53 mm por 36 mm, y corredera para ajuste, fabricada en acero, de 45 mm por 27 mm por 2 mm, con almohadilla ajustable para protección del hombro; la cinta deberá tener costura reforzada con hilo del mismo material.
Tapa de sellado hermético.
Capacidad de nueve litros.
Capaz de mantener la temperatura interna por debajo de 8 °C durante tres días, estando el termo a una temperatura ambiente de 43 °C.
De color claro y lavable.
Incluye seis paquetes refrigerantes que contengan agua en su interior, de plástico resistente (ice pack) que forman un cubo, en cuyo interior se puedan almacenar dos vasos contenedores perforadosde vacunas.
Las dimensiones de los refrigerantes serán de acuerdo con la capacidad interna del termo y deberán cubrir todas las paredes (un refrigerante para la parte inferior, cuatro refrigerantes laterales y un refrigerante para la parte superior).

El termo de nueve litros se usa como auxiliar para las actividades de vacunación intramuros y evitar con ello abrir frecuentemente el refrigerador. Se utiliza también para las actividades de vacunación en campo.

Termo de 45 litros

Elaborado con material plástico de alta densidad que permita una superficie sólida, tanto interna como externa.
Resistente a impactos.
Asa resistente.
Tapa de sellado hermético.
Capacidad de 45 litros.
Capaz de mantener la temperatura interna por debajo de 8 °C durante tres días, estando el termo a una temperatura ambiente de 43 °C.
De color claro y lavable.
Incluye 20 paquetes refrigerantes que contengan agua en su interior de plástico resistente, de 20 onzas (ice pack).

El termo de 45 litros se utiliza para transportar biológico de un almacén a otro de diferente nivel, o para guardar provisionalmente las vacunas en caso de interrupción de la energía eléctrica o cuando se le da mantenimiento preventivo al refrigerador.





4.4 Registro y control de entradas y salidas de los biológicos

Existen procedimientos administrativos que tienen el propósito de registrar el movimiento de los productos biológicos; generalmente se usan las tarjetas de almacén o libreta para consignar entradas y salidas de vacunas. En el nivel estatal y en aquellas áreas que tienen equipo de cómputo se debe implantar un sistema automatizado de control, con el procedimiento de “primeras entradas” “primeras salidas”.

Tarjetas de almacén o libreta de registro

Se recomienda tener una tarjeta por cada vacuna, o una libreta que registre los datos de todos los biológicos; la información que debe contener es la siguiente:

Entidad federativa, nivel administrativo, municipio y localidad, nombre del responsable, unidad refrigerante y tipo de vacuna. En seguida, y en forma tabular, es conveniente registrar la procedencia, destino, fecha de entrada, fecha de salida, número de lote, fecha de caducidad, número de frascos y dosis ingresadas o egresadas, saldo del biológico, temperatura a la entrada y salida, y un rubro para observaciones. Lo anterior tiene como finalidad facilitar el seguimiento y, en caso necesario, localizar un lote determinado de vacuna en cualquier parte del país, partiendo del nivel nacional (ANEXO 12).

5. Operaciones básicas

Las operaciones básicas son: almacenamiento, conservación, distribución y transporte; en conjunto dan las condiciones deseables para que los biológicos que se utilizan en las acciones de Vacunación Universal reúnan las condiciones de potencia y calidad.

5.1 Almacenamiento

Es la acción de guardar en las cámaras frías o refrigeradores, de manera ordenada y segura, los biológicos durante los períodos recomendados por la Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, con el propósito de conservar el poder inmunogénico de cada una de las vacunas.

Hay períodos durante los cuales pueden almacenarse las vacunas, siendo necesario cumplirlos para mantener la eficacia de las mismas en los diferentes niveles: a) nivel nacional de 6 a 24 meses; b) nivel estatal o delegacional de 4 a 6 meses, a partir de la fecha de recepción del nivel nacional; c) nivel jurisdiccional o zonal de 2 a 4 meses, a partir de la fecha de recepción del nivel estatal, sin sobrepasar seis meses desde que se recibió en el estado, y d) nivel local, de 1 a 2 meses a partir de la fecha de recepción del nivel jurisdiccional, sin sobrepasar seis meses desde que se recibió en el estado. Debido a las variaciones de temperatura generadas al abrir las unidades refrigerantes, y por los cambios de voltaje en el suministro de la energía eléctrica, las vacunas van perdiendo paulatinamente su potencia. Si la vacuna sobrepasa el período de almacenamiento de seis meses en la entidad federativa y no se tiene la seguridad de un buen control de la red de frío, se deberá dar de baja mediante acta administrativa, siguiendo los procedimientos marcados en este manual, en el capítulo de inactivación y desecho de este manual.

El tiempo máximo que debe permanecer el biológico en la entidad federativa no debe sobrepasar los seis meses, ya que el período de tiempo entre los distintos niveles no es acumulativo.

Todas las vacunas recibidas, y las existentes, se deben identificar utilizando para esto marbetes o etiquetas que se adhieran en las charolas o estantes que las contengan. Los datos que deben tener son los siguientes:

· Tipo de vacuna.
· Número de lote.
· Fecha de caducidad.
· Fecha de ingreso.

Los datos de los marbetes de cada remesa permiten distribuir los biológicos, dando prioridad a los lotes con fecha de caducidad más próxima y/o con más tiempo de almacenamiento.

Almacenamiento en la cámara fría

En la cámara fría, el estibamiento se debe realizar inmediatamente después de que llegue la vacuna, una vez verificada la temperatura. Para asegurar el registro correcto de la temperatura de las cajas térmicas se recomienda que sin abrirlas se introduzca, por el centro de la tapa, el termómetro de vástago con sensor de 20 a 30 cm.

El estibamiento de las vacunas puede realizarse en su empaque original, atendiendo las indicaciones del productor. Se debe colocar una caja sobre otra en forma diagonal, con la finalidad de permitir mayor circulación del aire frío, o también, una vez desempacadas, se acomodan en charolas perforadas, junto con su diluyente.

Las cámaras frías deben ser de uso exclusivo en el almacenamiento y conservación de las vacunas para uso humano. En caso de ser estrictamente necesario, asignar un área específica de estibamiento de otros productos ajenos a las acciones de Vacunación Universal, previamente identificados con un marbete que indique el tipo de producto. Nunca deberán colocarse junto con las vacunas del Programa.
Foto 57. Vista del interior de una cámara fría. Obsérvese la estantería con entrepaños de material anticorrosivo. El estibamiento se realizó en su empaque original, colocando una caja sobre otra en forma diagonal, para permitir mayor circulación del aire frío.

















Almacenamiento en el refrigerador

En los refrigeradores, las vacunas desempacadas se colocan en charolas perforadas de aluminio o acero inoxidable, ya que esto favorece la libre circulación de aire frío dentro del gabinete y evita dañar las etiquetas de los frascos; de esta manera los frascos se mantienen secos y limpios. Excepcionalmente se colocan en sus empaques originales, generalmente cuando la presentación es unidosis, con jeringa prellenada.

Las charolas permiten mantener los biológicos en forma ordenada y clasificada, facilitando su identificación; para esto, deben contar con marbetes que contengan la información anteriormente referida. No se debe almacenar el biológico en bolsas de polietileno.

Se colocarán al frente de cada charola los frascos de vacuna con fecha de caducidad más próxima y/o con más tiempo de almacenamiento.

Las charolas se deben colocar sobre las parrillas o estantes con que cuenta el gabinete del refrigerador, de acuerdo con el tipo de vacuna de que se trate.

En el primer estante se colocan las vacunas de origen viral: Sabin, triple viral (SRP), doble viral (SR), además, la vacuna bacteriana BCG, esta última debido a su labilidad.

En el segundo estante: DPT, pentavalente (DPT+HB+Hib), toxoide tetánico diftérico (Td para el adulto y DT infantil), antineumocóccica, antiinfluenza, antihepatitis A, antihepatitis B, así como la antirrábica humana.


Los frascos abiertos de las vacunas multidosis de Sabin, DPT y Td, utilizados dentro de las unidades de salud, también se rigen por los criterios arriba señalados; adicionalmente, deberán tener registrada la fecha en que éstos se abrieron, para continuar su uso durante una semana, siempre y cuando se hayan manejado estrictamente a temperatura entre 2°C y 8°C, y con rígidas medidas de asepsia, para evitar la contaminación de las vacunas.

Todos los diluyentes perfectamente identificados deben almacenarse en la charola junto a su respectivo biológico. En caso de requerirse ese espacio, pueden colocarse en el último nivel o seguir las instrucciones del laboratorio productor; sin embargo, es indispensable que los diluyentes se mantengan fríos por lo menos media hora antes de reconstituir la vacuna.

Foto 58 Unidad refrigerante En los estantes inferiores y en la puerta nunca se deben colocar vacunas, ya que estas zonas son los denominados "puntos críticos" para almacenamiento de vacunas. La temperatura interna de un refrigerador no es uniforme en todo el espacio frigorífico, por lo general hay zonas menos frías. Estas zonas son los "puntos críticos" y representan serio peligro para las vacunas, ya que pueden registrar temperaturas altas o con grandes variaciones.

En las unidades refrigerantes donde se conservan los biológicos de las acciones de Vacunación Universal está prohibido almacenar alimentos, bebidas, medicamentos; de estos últimos, especialmente los que se consideran de alto riesgo (bromuro de pancuronio, insulina, succinilcolina, ergonovina, oxitocina, etcétera), vacuna antirrábica canina, reactivos de laboratorio o cualquier otro producto ajeno a la vacunación en humanos.

5.2 Conservación

Es la acción de mantener la vacuna protegida de los efectos adversos ocasionados por el tiempo, temperatura y luz solar.

Para que las vacunas mantengan sus cualidades inmunogénicas por el tiempo previsto y hasta la fecha de expiración indicada por el laboratorio productor, deben conservarse en todo momento a temperaturas de refrigeración (2 a 8 °C). Algunas vacunas requerirán congelación (-15 a -25 °C).

















Una vez recibidas en el nivel estatal las vacunas deben mantenerse y conservarse en todo momento a temperaturas de refrigeración entre 2 y 8 °C, ya que someterlas a variaciones del límite permitido causa degradación de la potencia.

Todas las vacunas aun conservadas en condiciones adecuadas de temperatura (2 a 8 °C) van perdiendo paulatinamente su potencia, por esa razón tienen fecha de caducidad.

Las acciones de conservación se ligan a las actividades de almacenamiento, por lo que para un adecuado control de las condiciones bajo las cuales se encuentran almacenadas las vacunas se requiere contar con un registro de las temperaturas a las que han estado sometidas; para ello, se analizan las gráficas obtenidas del termograficador, o en su defecto, se elaboran éstas de manera sencilla en hojas cuadriculadas o de papel milimétrico.

El registro se debe llevar a cabo cuando menos dos veces durante el día y, de ser posible, los 365 días del año; si la unidad refrigerante cuenta con termómetro que permita la lectura sin abrir la unidad refrigerante se puede tomar y registrar la temperatura con mayor frecuencia. Este registro da la oportunidad de detectar a tiempo cualquier desviación del rango de la temperatura, y tomar las medidas pertinentes para proteger la vacuna.

El rango de temperatura bajo la cual deben conservarse las vacunas en las cámaras frías y refrigeradores es entre 2 y 8 °C, y en el termo entre 4 y 8 °C. Si algún equipo de refrigeración cuenta con ventanilla (esto cada vez es menos frecuente encontrarlo) en su puerta o en alguna de sus paredes, permitiendo con esto la entrada de luz ambiental a su interior, se deberá cubrir con un material opaco, para proteger las vacunas de los efectos de la luz. Se recomienda sustituir este tipo de equipos lo más pronto posible.

Los frascos de vacunas no deben cubrirse con papel aluminio, ni con otro tipo de material, ya que la operación manual para cubrirlos, implícitamente, calienta los frascos, además de que dificulta su identificación.

En la cámara fría el bulbo sensor del termómetro deberá estar colocado en el centro de su interior, y cuando sea posible, también en las cuatro esquinas. En todas las unidades refrigerantes se debe colocar en la pared externa de la puerta una leyenda que diga "ALTO, NO LA ABRA SIN NECESIDAD. CONTIENE PRODUCTOS BIOLOGICOS"; también colocarse el directorio de las personas a quienes acudir en caso de emergencia, el formato de registro de la temperatura y el cronograma de las medidas preventivas y de mantenimiento.
En caso de refrigeradores es necesario tomar las siguientes medidas para favorecer la adecuada conservación de las vacunas:

· Abrir la puerta de la unidad refrigerante lo menos posible, un máximo de tres veces, y por corto tiempo, durante la jornada de trabajo, en los siguientes casos:
a) Para sacar los frascos de vacunas que se utilizarán durante la jornada de trabajo.
b) Al término de la jornada, para guardar los frascos de vacuna que se utilizaron intramuros, previamente identificados con la fecha en que se abrieron.
c) Para almacenar vacuna recibida (bimestre, Semana Nacional, o dotación extraordinaria) durante el transcurso de la jornada de trabajo.
· El bulbo sensor del termómetro debe ubicarse en el estante intermedio del refrigerador, cerca de las bandejas que contienen las vacunas.
· Evitar la colocación de las vacunas en la puerta, congelador, charola de deshielo, y en la charola inferior del mismo (charola de verduras).
· Favorecer la estabilidad de la temperatura interna, colocando paquetes refrigerantes en el evaporador (congelador). En los estantes inferiores del gabinete del refrigerador se colocarán botellas cerradas llenas de agua (el número dependerá del tamaño y espacio del estante), esto permitirá estabilizar y recuperar la temperatura interna más rápidamente después de abrir la puerta. La distancia que deben guardar entre sí dichas botellas fluctúa entre 2.5 y 5 centímetros, y a igual distancia de las paredes internas del gabinete, para que el aire frío circule libremente.

Los paquetes refrigerantes que contienen agua deben estar permanentemente en el evaporador; el número puede variar de acuerdo con la capacidad del mismo; se recomienda colocarlos como los libros, en estanterías (vertical), de tal manera que cada uno de ellos establezca contacto con las paredes del evaporador, permitiendo su congelación en un promedio de 10 horas.

En caso de emergencia, cuando sólo se necesite un juego de seis paquetes refrigerantes, éstos se pueden colocar de forma horizontal para agilizar su congelamiento. El uso de estos paquetes en el evaporador ayuda a mantener frío el interior del refrigerador y sirven como auxiliares para la conservación de los biológicos en los termos. Se debe tener cuidado en la preparación de los termos, ya que los paquetes colocados inmediatamente después de ser sacados del congelador pueden congelar las vacunas, y algunas, como DPT, pentavalente y los toxoides se dañan al congelarse.

Foto 59 Paquetes refrigerantesPara evitar que las vacunas se congelen se deben dejar los paquetes refrigerantes recién sacados del congelador, sobre una superficie plana, a temperatura ambiente durante 15 a 20 minutos, hasta que haya presencia de agua o "sudor" en la superficie de los paquetes; una vez realizado este procedimiento se garantiza que los refrigerantes estarán a 0 °C; en este momento se deben colocar en los termos y con seguridad se pueden meter los vasos contenedores con las vacunas, evitando el riesgo de que los biológicos antes mencionados se congelen.

Es importante verificar que los paquetes refrigerantes siempre contengan agua y no gel, ya que este último congela a menor temperatura que el agua y, aunque en los paquetes el gel se note en estado líquido, pueden congelar las vacunas.

En caso de emergencia por falla del refrigerador o cortes de energía eléctrica, dependiendo de la capacidad del evaporador, del número de paquetes refrigerantes dentro de él y la cantidad de botellas con agua en los espacios libres del gabinete, la temperatura entre 2 y 8 °C se puede mantener hasta por cuatro horas en climas cálidos, y hasta por 10 horas, en climas fríos, siempre y cuando no se abra la puerta del refrigerador.

En aquellos lugares donde la temporada de invierno alcanza temperaturas ambientales por debajo de 0 °C, que afecta la temperatura interna del refrigerador, se deberá de regular el termostato y retirar las botellas del gabinete para estabilizar su temperatura interna.

También es muy importante conservar adecuadamente los productos biológicos dentro de los termos, ya que es ahí donde éstos pueden correr un mayor riesgo de perder su potencia. Para esto, se debe disponer de paquetes refrigerantes suficientes; cuando se carece de éstos, se pueden sustituir con hielo “frapé” (molido) en bolsas de plástico. Se ha observado durante el trabajo de campo que el hielo “frapé” dura más que el hielo en cubos.

La forma ideal de colocar los paquetes refrigerantes es formando un cubo: un refrigerante en la parte inferior, cuatro laterales y uno en la parte superior. Si no se cuenta con paquetes refrigerantes, el termo se preparará con hielo "frapé" comprimido dentro de bolsas de plástico, formando de igual manera el cubo. En ambos casos queda al centro un espacio suficiente para colocar dos vasos contenedores, en uno se colocarán las vacunas que se están utilizando, y en el otro, frascos cerrados (cuando se utilicen más de dos frascos por tipo de vacuna).

Cuando sólo se lleva un frasco de cada vacuna, entonces se colocan en un vaso las virales (Sabin, SRP, hepatitis B, antiinfluenza y SR), y en el otro las bacterianas (BCG, DPT, DPT+HB+Hib, antineumococcica, Td) y diluyentes.

Cuando se trate únicamente de traslado de vacunas, éstas pueden colocarse, por tipo de biológico, en bolsas de plástico, previamente perforadas; las perforaciones evitan la condensación de agua y las etiquetas no se desprenderán durante el viaje. Los diluyentes pueden enviarse aparte, ya sea en sus cajas o en bolsas de plástico.

Foto 61 Preparación del termo
Foto 60 Preparación del termo

















Al terminar las actividades de campo se procederá a inactivar todas las dosis sobrantes de las diversas vacunas, ya sea de frascos abiertos o cerrados, para desecharlas. Se reitera, no se deben utilizar en otra jornada de trabajo las vacunas de frascos cerrados que han salido al campo en otra jornada de trabajo.

Para evitar el desecho de frascos cerrados, sólo se deberán llevar al campo las dosis o frascos necesarios, de acuerdo con las listas de niñas y niños con esquema incompleto que emite el PROVAC. Se recomienda llevar para el trabajo de campo los frascos de vacunas que fueron abiertos para uso en las unidades de salud.
Los termos que contienen vacunas deben colocarse sobre una superficie limpia, firme y segura, alejados de los niños y las niñas, animales domésticos, rayos solares y fuentes de calor.

Accidentes en la red de frío

Durante el desarrollo normal de las actividades en los servicios de inmunizaciones, es probable que se presenten situaciones de emergencia en las unidades refrigerantes; estas situaciones generalmente se presentan por descompostura de la unidad refrigerante o por interrupción de la energía eléctrica. Para ello es conveniente que se tomen las siguientes medidas:
Un accidente de la red de frío ocurre cuando las vacunas son expuestas a temperaturas mayores a 8 ºC o menores a 2 ºC, que aceleran la pérdida de potencia de éstas.

En cuanto se tenga conocimiento de un evento de esta naturaleza, se deberán seguir los siguientes procedimientos:

· Notificar a la autoridad superior.
· Colocar las vacunas en termos con refrigerante o en refrigeradores domésticos, y las cuales no deben utilizarse hasta nueva indicación.
· Notificar inmediatamente a través de acta administrativa a los niveles jurisdiccional, zonal, estatal y nacional, de la institución correspondiente. En el caso de los Servicios Estatales de Salud, el informe se hará al Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia, mediante un acta administrativa.
· Si la indicación del CENSIA o de las unidades de control técnico de insumos del IMSS y del ISSSTE es de desecharla, se deberán emplear los métodos anteriormente señalados, de acuerdo con la vacuna de que se trate, y elaborar una relación con los siguientes datos:
Ø Nombre de la vacuna
Ø Número de lote
Ø Presentación
Ø Cantidad
Ø Fecha de caducidad
Ø Costo
Ø Temperatura alcanzada
Ø Tiempo de exposición.


· Medidas inmediatas

a) Verificar que la temperatura se encuentre dentro del rango entre 2 y 8 °C.
b) Revisar la unidad refrigerante, sin abrir la puerta, con la intención de detectar la causa y de ser posible, darle solución (verificar si el cordón o cable eléctrico ésta conectado, si las conexiones o contactos están debidamente instalados, si los fusibles no están fundidos, etcétera).
c) Si no resuelve el problema, avisar a la persona indicada, sellar con tela adhesiva la puerta y colocar en la parte frontal un letrero con la leyenda "NO SE ABRA"; también se debe registrar la hora del incidente y la temperatura que guardan las vacunas en ese momento.












Foto 62 Registro de la temperatura interna ante la interrupción de energía eléctrica




· Medidas mediatas

a) Tener un esquema de coordinación bien establecido, con los posibles lugares para trasladar la vacuna en caso de ser necesario.
b) Contar siempre con paquetes refrigerantes, o hielo y termos, para el traslado de vacunas.
c) Si se dispone de termómetro de lectura externa, tomar la temperatura cada hora a partir del inicio del incidente. En el momento en el que se observe fuera del rango normado, preparar el termo con los paquetes refrigerantes o hielo en bolsas de plástico; colocar las vacunas y trasladarlas a una unidad refrigerante que esté funcionando.
d) Recuerde que cuando el refrigerador tiene paquetes refrigerantes en el congelador, y botellas con agua en los espacios libres del gabinete, la temperatura interna puede durar hasta cuatro horas en regiones costeras y hasta 10 horas en las regiones serranas y frías.

5.3 Distribución

Es el conjunto de procedimientos administrativos encaminados a asegurar un reparto ordenado, regular y sistemático de los productos biológicos, así como del control de entradas y salidas de las vacunas en todos los niveles administrativos.

Para conocer la demanda, uso y movimiento de las vacunas en todos los niveles se maneja el formato de movimiento de biológico (ANEXOS 13 y 14); lo anterior permite que las unidades operativas cuenten oportunamente con el biológico suficiente todos los días del año.

Se debe contar con un programa perfectamente calendarizado de recepción y distribución para los diferentes niveles de la estructura operativa, que incluya la información básica: número de dosis, fecha, entidad federativa, jurisdicción o zona y localidad. Se debe contar además con un registro de almacenamiento que incluya entradas y salidas de cada vacuna.

5.4 Transporte

Es el conjunto de procedimientos empleados para el desplazamiento del biológico de un lugar a otro y de los medios empleados para ello.

Al considerarse al sistema de la red de frío como una cadena, el transporte viene a ser un eslabón de vital importancia, ya que es uno de los más frágiles y el de más difícil control para la conservación de las vacunas; por ello, es necesario extremar las precauciones en su empaque, temperatura, manejo del termo y en el equipo de transportación.

6. Mantenimiento preventivo del equipo

El mantenimiento preventivo es el conjunto de actividades que, llevada a cabo rutinariamente, prolonga la vida de los elementos de la cadena de frío, permite además la detección oportuna de posibles desperfectos en los mismos. Estas actividades se deberán programar y registrar en un cronograma (ANEXOS 21 y 22).

Las actividades de mantenimiento preventivo que se deben desarrollar con las unidades refrigerantes, los elementos de control de temperatura y transporte de vacunas, pueden realizarse por el personal responsable del manejo de estos insumos.

Los elementos de la red de frío requieren de cuidados generales; hay además, actividades específicas que se deben realizar a cada elemento.

6.1 Cámara fría

Cuidados generales
· Para evitar en lo posible que la cámara fría y el equipo de refrigeración presenten fallas es conveniente mantener la parte exterior de la cámara tan fresca como sea posible. Se debe evitar que le den directamente los rayos solares, así como la humedad cercana.
· En caso de tratarse de una cámara modular, mantener limpios los módulos. Para proteger la cámara de la humedad del piso, ubicarla sobre una tarima de madera.
· Inspeccionar periódicamente la parte interior y exterior, efectuando pequeñas reparaciones como pintar rayones, ajustar bisagras, chapa de la puerta y empaques.
· Aprender el manejo de la planta de energía eléctrica, para utilizarse correctamente en caso de suspensión en el suministro, cuando falle el arranque automático.
· Identificar la ubicación de la caja de fusibles o interruptor térmico del circuito que alimenta el equipo de la cámara fría, con la finalidad de intercambiar fusibles o poner en marcha el equipo. El cable de alimentación eléctrica debe ser conectado al sistema de emergencia con clavijas y contactos de seguridad (media vuelta) independientes.
· Mantener limpio el interior de la cámara, no sobrecargarlo con vacuna, asegurándose de que exista suficiente espacio para permitir una buena circulación de aire alrededor de los productos biológicos y del evaporador.
· Favorecer el flujo de aire fresco y limpio sobre las unidades condensadoras. No colocar cajas u objetos que impidan el libre flujo de aire alrededor de ésta y de la cámara, ya que si no se puede evacuar el calor al ambiente exterior, no se podrá enfriar adecuadamente el interior de la cámara.
· Aprender a escuchar cómo suena y qué tan largos son los períodos de funcionamiento de la unidad condensadora, con la finalidad de detectar con más facilidad alguna anormalidad en su funcionamiento.

Rutinas que se deben realizar mensualmente

· Desinfección (sanitización) interna (paredes, techo y piso) con una solución de aceite de pino a 10% (diluido en agua).
· Limpieza de la unidad condensadora con una estopa, trapo suave o brocha de cerda suaves; previamente, se debe cortar la energía eléctrica de la unidad de que se trate para evitar un accidente.
· Limpiar el compresor, motor, condensador (radiador) y las aspas; para ello es necesario eliminar todo el polvo, aceite y grasa acumulados en sus partes. Esta actividad permite detectar las condiciones en que se encuentran las conexiones, el estado de las bandas, poleas y su lubricación.
· Revisar que el motor y el compresor estén bien asegurados a su base, que las bandas se encuentren tensas y las poleas alineadas.
· Revisar que todas las uniones y conexiones en la tubería del refrigerante no presente huellas de aceite, ya que si esto sucede, indica una fuga. Generalmente el aceite y el refrigerante escapan simultáneamente, el refrigerante se evapora en el aire, pero el aceite permanece en el sitio de la fuga.
· Revisar que la puerta selle correctamente; es muy importante que el empaque ajuste perfectamente para prevenir que el aire caliente del exterior entre a la cámara. Se puede revisar esto permaneciendo dentro de la cámara con la luz apagada, si el empaque no sella correctamente, la luz de afuera se podrá observar.
· Se debe evitar la acumulación de hielo en el evaporador lo cual se logra limpiándolo frecuentemente o, en su defecto, realizar el deshielo (antes se debe verificar que no exista vacuna en el interior de la cámara, en caso de sí existir, colocarla en termos previamente preparados con refrigerantes o hielo en bolsas de plástico).
· Es necesario arrancar la planta de energía eléctrica para asegurarse que funciona.
· Cuando exista una empresa responsable de estas actividades, deberá entregar un informe por escrito (bitácora), para registrar las actividades realizadas en el cronograma de mantenimiento para su control.

Tabla 7
Fallas más comunes en las cámaras de refrigeración

Defecto
Causa probable
Corrección
El motor de la unidad se calienta mucho
Válvula de expansión no funciona debidamente

Circulación defectuosa de aire en el condensador

El motor necesita aceitarse


El compresor está forzado


Bandas flojas


Conexiones eléctricas flojas, alambrado defectuoso

Limpiar o reemplazar


Limpiar y/o sopletear


Aceitar chumaceras (cambiar baleros)

Reparar y/o comprobar nivel de aceite

Ajustar tensión o cambiar las bandas

Reapretar y ajustar tornillos y/o zapatas
.
Unidad evaporadora con exceso de hielo

Falta de gas refrigerante

El motor necesita agitarse

Aspas del ventilador dañadas


Obstrucción en el capilar

Limpieza, sopleteado y deshielo

Revisar el difusor capilar

Limpieza y/o cambio de las aspas

Descongelar el serpentín y verificar enfriamiento



Defecto
Causa probable
Corrección
El motor no funciona
Elementos térmicos abiertos

Fusibles quemados

Pastilla termomagnética protegida
Comprobar voltaje

Sustituir fusibles

Completar el nivel de aceite del compresor

Limpiar el condensador

Recargar refrigerante

Aflojar el compresor

Revisar circuitos eléctricos del motor

Revisar contactos eléctricos

Cambiar platinos
La unidad deja de funcionar de pronto
Control defectuoso

Alta presión en el sistema

Bajo voltaje

Bandas muy apretadas

Aire en el sistema

Compresor amarrado

Condensador sucio
Ajustar o cambiar

Ajustar presiones de refrigeración

Comprobar acometida

Ajustar la tensión de bandas

Purgar el sistema

Repararlo, comprobar nivel de aceite

Sopletear y limpiar
La unidad funciona continuamente, no hay refrigerante
La válvula de expansión no funciona debidamente

Aire en el condensador

Escasez de gas refrigerante

Fugas en las válvulas del compresor

Banda floja o partida
Limpiar o reemplazar la válvula


Purgar el sistema

Ajustar la carga

Reparar el compresor


Ajusta o reemplazar






Defecto
Causa probable
Corrección
Funciona por largo tiempo y permanece parado corto tiempo
La válvula de expansión no funciona debidamente

El control de temperatura está puesto en posición demasiado baja

Falta gas refrigerante

Aire en el condensador

La junta del sello de la cámara deja pasar aire caliente

Control defectuoso
Limpiar o reemplazar la válvula


Ajustar el control



Ajustar la carga

Purgar el sistema

Reemplazarlo


Reemplazarlo
Escape de refrigerante
Tubos rotos

Conexiones dañadas o flojas

Válvulas de servicio flojas

Sellos rotos
Soldar tubería con soldadura de plata
Apretar o reemplazar

Apretar y/o cambiar sus juntas

Cambiarlos
Unidad condensadora ruidosa
Banda floja

Polea o volante flojo

Abanico flojo

Demasiado gas refrigerante

Demasiado aceite

Resortes débiles en la válvula del compresor

Los tornillos del compresor o del motor flojos

Vibración de tubos
Revisar y ajustar tensión

Reapretar tornillos

Reapretar tornillos

Ajustar su carga

Verificar su nivel

Reemplazar los resortes


Reapretar tornillos


Fijar los tubos para evitar ruidos y posibles roturas


6.2 Refrigeradores

Rutinas que deben realizarse semanalmente

· Limpieza y desinfección del interior con solución de aceite de pino a 10% diluido en agua.
· Limpieza del exterior, con tela suave y jabón. Evite el uso de detergentes.

Es importante evitar la acumulación de hielo en el evaporador (congelador), si el grosor del hielo sobrepasa los 5 mm será necesario descongelar. El grosor de hielo obstruye la circulación del aire frío en el gabinete.

Para descongelar proceda de la siguiente manera:

· Colocar la vacuna dentro de un termo que se ha preparado previamente con paquetes refrigerantes que contengan agua en su interior o hielo frappe contenido en bolsa de plástico, y se encuentra a una temperatura entre 4 y 8 °C.
· Desconecte el refrigerador de la corriente eléctrica.
· Abra la puerta del refrigerador y manténgala así, para que el descongelamiento sea en forma natural (no utilizar instrumentos punzo-cortantes y/o agua caliente, estos pueden perforar y dañar el evaporador).
· Realice la limpieza y retire todo residuo de agua secando las paredes del gabinete y parrillas con una franela.
· Terminada la limpieza, cierre la puerta y ponga en funcionamiento el refrigerador.
· Espere a que la temperatura se estabilice entre 2 y 8 °C, para almacenar nuevamente las vacunas.

Cuando se realice la limpieza o descongelamiento revisar lo siguiente:

Verificar el cierre hermético de la puerta, porque los defectos en el empaque causan la formación excesiva de hielo en el evaporador; para esto, coloque una tira de papel entre el marco y la puerta, luego de cerrarla tire el papel, si éste sale fácilmente o cae, indica que el empaque está gastado y necesita ajuste o cambio. Para que ajuste y haga presión el empaque al cerrar la puerta, puede aplicar con una estopa un poco de vaselina alrededor de todo el empaque.

Foto 63 Verificación del cierre hermético de la puerta de la unidad refrigerante















Verificar si el refrigerador está nivelado, ya que así se prolonga la vida útil de la unidad condensadora; esto se puede verificar fácilmente colocando un vaso o un plato casi lleno de agua en la parte superior del refrigerador, si está nivelado, la distancia del nivel de agua y del plato debe ser igual en toda su circunferencia (Foto 46).
Foto 64 Verificación del nivel de la unidad refrigerante















Mantener limpio el condensador y compresor (componentes ubicados en la parte posterior del refrigerador) contribuye a que el compresor arranque con menor frecuencia y permanezca funcionando menor tiempo, lo que aumenta la vida útil de este último. Hacer esto, reduce la necesidad de aplicar un mantenimiento correctivo, que resulta más costoso.

Para limpiar la acumulación de tierra, polvo, telarañas, etcétera, se debe utilizar un cepillo o brocha de cerdas suaves y/o trapo suave, efectuándose esta actividad con cuidado.

Foto 65 Limpieza del condensador

Para evitar que los refrigeradores se oxiden, sobre todo en lugares cercanos a la costa, aplicar en su exterior una capa ligera de vaselina o aceite vegetal; no utilice otro aceite porque puede dañar la pintura del refrigerador y por tanto oxidarse.

6.3 Termos

Los termos deben mantenerse siempre limpios, al igual que sus paquetes refrigerantes; para esto, se deben lavar una vez terminada la jornada de trabajo o periódicamente en caso de no utilizarse, secarse y colocarse en un lugar seguro y limpio, así como:








Verificar que sus superficies se mantengan íntegras y que la tapa selle herméticamente.

Verificar que sus asas permanezcan íntegras y resistentes.

Verificar la existencia de sus seis paquetes refrigerantes (termo de nueve litros) y que permanezcan íntegros.
Foto 65 Termos


Durante las actividades de vacunación es importante cuidar que el termo no sufra golpes, que se coloque en una superficie lisa, plana, de preferencia cubierta con campo de tela o papel estraza, alejado de cualquier fuente de calor. Para llevar a cabo estas recomendaciones en las actividades de campo, solicitar a la persona que recibirá el servicio su autorización para colocar el termo como se indica anteriormente.

Cuando el termo se transporte en vehículo de motor es conveniente que éste sea cerrado (camioneta con cámper) para evitar los rayos solares, y mantener las ventanas abiertas para renovar el aire. Evitar que se coloquen cajas u objetos encima o a su alrededor, ya que esto impide el flujo de aire, además puede dañar la estructura del termo. Si la temperatura es elevada se debe de cubrir el termo con tela húmeda.

6.4 Calibración de termómetros

Es importante que semanalmente se verifique que los termómetros registren la temperatura correcta dentro de las unidades refrigerantes y termos.

Para ello es necesario contar con:

· Un termómetro lineal de mercurio (será el termómetro control o de base que permitirá corroborar si el o los termómetros a verificar están o no calibrados).
· Un vaso con agua tibia o con hielo frapé.
· Un termómetro de vástago, con llave calibradora integrada.
· Una pinza de uso mecánico tamaño estándar.
· Una llave española, de acuerdo con el tamaño de la tuerca del termómetro de vástago.

Procedimiento

· Introducir en un vaso con agua tibia o con hielo frapé el termómetro patrón o control, junto con los termómetros a verificar (bulbo sensor del termómetro de interiores y exteriores, vástago de supervisión).
· Sin sacar del vaso, leer la temperatura que registra el termómetro control y compararla con los otros termómetros; una vez verificado esto, se podrá detectar cual de los termómetros registra una temperatura diferente al de control, lo que indicará que se encuentra descalibrado.
· Sacar del vaso el termómetro descalibrado. Dejar dentro del vaso el termómetro control.

Termómetro de vástago

Si el termómetro no está calibrado realizar el siguiente procedimiento de calibración:

· Con la llave calibradora integrada al protector del vástago, gire la tuerca que se encuentra junto a la carátula, para ubicar la aguja a los mismos grados que registra el termómetro control o patrón.
· Logrado esto, se sumerge nuevamente el vástago dentro del vaso con agua tibia o con hielo; se debe esperar aproximadamente tres minutos para realizar una nueva lectura, comparando los resultados con el termómetro patrón.
· Este paso se debe repetir tantas veces como sea necesario.
· Se considerará calibrado el termómetro cuando ambos termómetros registren la misma temperatura.
· Cuando el protector del vástago no cuenta con llave calibradora integrada se puede utilizar una llave española, realizando el procedimiento antes descrito.

Termómetro de interiores y exteriores

Para calibrar este termómetro tendrá que retirarlo del refrigerador.

· Sacar el bulbo sensor del vaso, y enrollar, en una mano, el alambre de cobre que une al sensor con el cuerpo del termómetro que contiene las columnas, donde se observan los grados de temperatura; golpear suavemente, y en repetidas ocasiones, la base del termómetro sobre la palma de la otra mano hasta lograr que el líquido de las columnas baje y se junte.
· Una vez realizado esto, desenrollar el alambre de cobre e introducir nuevamente el sensor al vaso con agua, esperar aproximadamente 10 minutos para realizar una nueva lectura, comparando los resultados con el termómetro patrón.
· Este paso se debe repetir tantas veces como sea necesario.
· Se considerará calibrado el termómetro cuando ambos termómetros registren la misma temperatura.

7. Conceptos básicos de refrigeración

Definición

Refrigeración es el proceso de reducir la temperatura de una sustancia o de un espacio determinado (interior de un refrigerador, cámara o cuarto frío).

Los sistemas de refrigeración utilizados actualmente funcionan basados en dos leyes fundamentales:

· Todo líquido, para vaporizarse, necesita calor y expansión.
· Todo vapor, para transformarse en líquido, necesita comprimirse y enfriarse.

Para la refrigeración se aprovecha la propiedad que tienen ciertos líquidos de absorber gran cantidad de calor a medida que se van evaporando; por ello, es indispensable la recuperación del líquido mediante una bomba o compresor para condensarlo y utilizarlo nuevamente, utilizando un sistema de refrigeración de circuito cerrado o mecánico.

El sistema de refrigeración mecánico se compone de:

· Compresor
· Condensador
· Control del líquido refrigerante
· Evaporador

Estos componentes deben estar debidamente unidos mediante soldadura, formando un circuito herméticamente sellado. Sólo el compresor está en constante movimiento mediante cierta disposición mecánica y eléctrica, y es el que se encarga de hacer circular el refrigerante; por lo tanto, es susceptible y está propenso a sufrir daños o fallas que pueden provocar que la unidad refrigerante quede fuera de servicio.

No es común que el condensador, el control de líquido y el evaporador se dañen, salvo rotura accidental, golpes, aplastamiento o perforación provocada, que causarían escape o fuga del refrigerante.

Funcionamiento de los componentes

7.1 Compresor

Hace circular el refrigerante bajo el principio de bombeo, es decir, absorbiendo el refrigerante por un lado y descargándolo por el otro, establece una diferencia de presión entre el condensador y el evaporador.

7.2 Condensador

Esta conectado inmediatamente después del punto de descarga del compresor, y por su tubería circula el refrigerante, el cual es forzado por el compresor e ingresa a alta presión y alta temperatura; a medida que el refrigerante circula por el condensador se va enfriando convirtiéndose en líquido; por este motivo, se recomienda que se elimine el polvo y que la unidad refrigerante se instale en un lugar ventilado, lejos de toda fuente de calor y a la sombra, para permitir que el condensador elimine la mayor cantidad de calor posible.

7.3 Control del líquido refrigerante

Su finalidad es regular el paso del líquido refrigerante que ingresa el evaporador. Es un tubo capilar de pequeño diámetro, por lo que es necesario mantenerlo libre de sustancias extrañas y de humedad, que puedan obstruir el paso del refrigerante y dejar fuera de operación la unidad refrigerante. Para evitar obstrucciones se intercala entre la salida del condensador y la entrada del tubo capilar un filtro que detiene las impurezas o sustancias extrañas.

7.4 Evaporador o congelador

La función del evaporador es absorber el "calor" del aire, agua o cualquier sustancia que se quiera enfriar. Esto ocurre debido a que el refrigerante líquido controlado se evapora en ese componente, absorbiendo primero el calor de los paquetes fríos ubicados en el congelador e, inmediatamente, el de las vacunas expuestas en el gabinete. El vapor es aspirado por el compresor, luego es comprimido y nuevamente enviado al condensador en donde es eliminado el calor, repitiéndose el ciclo sucesivamente.

7.5 Termostato o control de temperatura

El termostato contiene un mecanismo destinado a abrir y cerrar un circuito eléctrico, mediante un dispositivo que actúa por acción del cambio de temperatura. Este dispositivo está compuesto por un bulbo, tubo capilar y fuelle, formando un conjunto único el cual contiene en su interior un cuerpo gaseoso que se expande o contrae en presencia de determinada temperatura, y de esta forma se detiene o se pone en funcionamiento el compresor. Cuenta con una perilla de control que permite ajustar el dispositivo, regulando la tensión del fuelle, por lo que la unidad refrigerante funcionará al ajustar el dispositivo, regulando la tensión del fuelle hasta obtener la temperatura precisa. Los termostatos pueden tener marcados números o las palabras apagado, mínima, normal, máxima, etcétera. En ninguno de los casos indicarán temperatura interior del gabinete, sólo indican que a mayor o menor graduación el compresor funcionará más o menos tiempo, variando así la temperatura.
Para regular la temperatura del gabinete de la unidad refrigerante se debe poner un termómetro calibrado en el interior de ésta; luego, ajustar la perilla hacia la izquierda o derecha hasta alcanzar la temperatura deseada. Cada movimiento de ajuste debe realizarse en varias sesiones, dejando una hora entre un ajuste y otro, ya que toma un tiempo estabilizar la temperatura.

Es normal que no se logre regular exactamente la temperatura; esto se debe a las características propias del equipo de refrigeración o a la calidad del termostato; en tal condición se debe regular la unidad refrigerante para mantener una temperatura promedio cercana a 5 °C.

Recomendaciones

· Para verificar la temperatura después del ajuste debe transcurrir por lo menos una hora; en este lapso no intente abrir la puerta de la unidad frigorífica por ningún motivo.
· Una apertura de la puerta del refrigerador de sólo 30 segundos modifica la temperatura interior del gabinete y se requiere un tiempo aproximado de entre 40 y 90 minutos para que se restablezca y se estabilice la temperatura.
· Cuando ha sido ajustada la temperatura de una unidad refrigerante es posible que en determinadas horas de la noche o la mañana registre temperaturas más bajas que al medio día o tarde; esto se considera normal, ya que la temperatura ambiente afecta al sistema frigorífico, modificando su temperatura interna. Por ello, se debe vigilar la temperatura interna para evitar exponer a las vacunas a cambios bruscos de temperatura.
· Como la temperatura ambiental afecta a la unidad refrigerante es necesario que:
a) Se mantenga a la sombra y alejado de fuentes de calor de cualquier tipo.
b) Se coloque en el área más fría del edificio.
c) Se mantenga perfectamente nivelado y separado de la pared y techo.

Si se maneja adecuadamente la cadena de frío el mayor beneficio será para la población que se vacune.




7. Equipo de protección de red de frío

El personal responsable de la cámara fría debe de contar con el traje completo de protección de frío.

· Un pantalón tipo montañismo, confeccionado en nylon, corte recto, con aislante sintético.
· Una chamarra tipo montañista, confeccionada en nylon, con capucha, con aislante sintético.
· Un par de guantes de nylon, con aislante sintético.
· Un par de botas tipo montañista, sin forro.
· Un pasamontañas tejido en acrilán.

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